Al Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione 

SCHEDA DI ATTIVAZIONE DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA
 A SEGUITO DI ACCESSO AL DIPARTIMENTO

SEZIONE DI_____________________________________

Generalità dell’utente 

Nome						Cognome	

Data di nascita					Luogo di nascita	
				
Codice fiscale	

Qualifica:
- Personale Strutturato				- Personale Non Strutturato
□  Tecnico
□  Amministrativo					□  Specializzando 
□  Ricercatore						□  Dottorando 
□  Docente						□  Assegnista
□  Altro___________________________			□  Borsista
							□  Collaboratore
□ Studente in Tesi / Tirocinante in ( specificare il Corso di Laurea)  ___________________________________
□ Professore / Ricercatore ospite (indicare la Struttura di provenienza) ___________________________
							□  Frequentatore Volontario
							□  Altro___________________________

Durata della permanenza in Dipartimento / Durata del contratto_________________________________________

Residenza (indicare indirizzo, CAP e Comune) ________________________________________________________________________________________________

Domicilio attuale (se diverso dalla residenza)___________________________________________________________

Recapito Telefonico (possibilmente un cellulare)________________________________________________________

Indirizzo di posta elettronica_______________________________________________________________________

Progetto di ricerca ________________________________________________________________________________________________

Responsabile del Progetto di ricerca________________________________

Vaccinazioni

l’Utente è stato sottoposto a vaccinazioni:
antitetanica		□  Sì		□  No
Se Sì specificare data e/o richiamo____________________________________________________

Anti epatite B		□  Sì		□  No
Se Sì specificare data e/o richiamo____________________________________________________

Altre Vaccinazioni ________________________________________________________________

Eventuali allergie:________________________________________________________________

Sorveglianza sanitaria

L’Utente ha effettuato il corso di formazione in materia di Sicurezza e ha superato con profitto la prova finale:

□  SI’			□  NO

In caso di risposta affermativa e qualora l’attività formativa sia stata erogata da un ente diverso dall’Università degli Studi di Firenze, si chiede di allegare alla presente scheda l’attestato di partecipazione al corso.

L’Utente è già stato sottoposto a sorveglianza sanitaria da parte di questo Ateneo:

□  SI’ (in data ___________________. L’idoneità scadrà in data ____________________) □  NO

In particolare è stato sottoposto a sorveglianza sanitaria attraverso i canali della Scuola di Scienze della Salute Umana:

□  SI’                     	□  NO

Rischi lavorativi
Barrare i rischi che l’attività svolta comporta.

VDT (utilizzo del videoterminale per almeno 20 ore alla settimana)
□  Sì		□  No

Chimico
□  Sì		□  No

Biologico 
□  Sì		□  No		
In caso di risposta affermativa specificare se si utilizzano campioni di origine umana __________________________________________________________________________

MOGM
□  Sì		□  No

Cancerogeni e Mutageni
□  Sì		□  No
In caso di risposta affermativa indicare:

1)	Sostanze e/o preparati_______________________________________________________
2)	Quantitativi utilizzati_________________________________________________________
3)	Tempo di esposizione________________________________________________________
Rumore
□  Sì		□  No

Movimentazione manuale carichi
□  Sì		□  No

Radiazioni ottiche artificiali
□  Sì		□  No
In caso di risposta affermativa specificare di quale tipo (es. laser, uva, uvb etc.)____________________________________________________________________________

Campi elettromagnetici
□  Sì		□  No

Vibrazioni
□  Sì		□  No

Amianto
□  Sì		□  No

Radioisotopi
□  Sì		□  No

Qualora si ritenga che il lavoratore non sia esposto ad alcuno dei rischi sopra specificati, il Responsabile del Progetto di ricerca deve dettagliare le mansioni dell’utente indicando se opera all’interno di locali dove si svolgono attività a rischio. ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data di Compilazione della presente Scheda___________________

Firma dell’Utente						Firma del Direttore del Dipartimento

___________________________					___________________________

Firma del Responsabile del Progetto di ricerca

___________________________	

…l… sottoscritt… dichiara di essere informat…….. che i dati trasmessi con la compilazione della scheda di accesso, saranno trattati per le finalità della Sorveglianza Sanitaria ai sensi del Regolamento di Ateneo di attuazione del codice di protezione dei dati personali, emanato con Decreto del Rettore n. 449 del 7 luglio 2004, modificato con Decreto del Rettore n. 1177 (79382) del 29 dicembre 2005 e del Regolamento di Ateneo per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari in attuazione del d.lgs. 196/2003 emanato con Decreto del Rettore n. 337 (25798) del 15 maggio 2006.
Dichiara altresì di aver preso visione integrale del regolamento della sicurezza del Dipartimento, relativo alla Sezione frequentata, pubblicato sul sito http://www.neurofarba.unifi.it/vp-125-sicurezza.html e di averne pienamente compreso il contenuto.

Firma dell’Utente ___________________________